El uso de las soluciones cristaloides es uno de los tratamientos más administrados en los pacientes veterinarios. Aún en la actualidad, sigue existiendo controversia entre la cantidad y el tipo de fluido que se debe administrar. Una de las indicaciones más importantes en la terapia de fluidos es que siempre debe ser basada en una evaluación individual y a medida de los pacientes.

Fisiología y distribución de los líquidos en el cuerpo

La cantidad de agua corporal en gatos y perros adultos y sanos es de aproximadamente el 60% de peso corporal, esta estimación está hecha en animales con cuerpo magro, por lo que se debe ajustar la fluidoterapia en pacientes con sobrepeso o caquéxicos. En el caso de los animales neonatos, el porcentaje de agua es mayor que el de adultos, aproximadamente 80% del peso corporal.

La distribución del agua total corporal se divide en dos compartimentos principales:

1. Líquido Intracelular (LIC): comprende alrededor del 66% de líquido corporal total (aproximadamente el 40% del peso corporal).
2. Líquido Extracelular (LEC): se encuentra separa del LIC por una membrana semipermeable, comprende alrededor del 33% del líquido corporal total restante (aproxidamente 20% del peso corporal). A su vez esta dividido en dos compartimentos:
   1. Líquido intersticial: comprende el 75% del LEC
   2. Líquido intravascular o plasma: comprende el 25% del LEC.

Las soluciones cristaloides son sustancias a base de agua con solutos electrolitos y no electrolitos, que son capaces de entrar en todos los compartimentos del cuerpo.

Evaluación y necesidades del paciente

La terapia de fluidos cristaloides debe ser implementada de manera individual y a medida del paciente, basado en la historia clínica, examen físico, patología clínica y la presencia de comorbilidades.

La terapia de fluidos puede dividirse en tres categorías:

• Terapia de resucitación: es la corrección de la hipovolemia por restauración del volumen intravascular.
• Terapia de rehidratación: reposición del LIC.
• Terapia de mantenimiento: provee fluidos para mantener el estado de hidratación normal

La evaluación de paciente nos permite detectar si el paciente está hipovolémico, se encuentra deshidratado o ambos, antes de instaurar la terapia de fluidos. Un paciente hipovolémico no siempre está deshidratado y un paciente deshidratado no siempre está hipovolémico.

De esta manera el clínico debe considerar si la administración de bolos es indicado. El volumen de shock estimado en perros es de 80-90 ml y en gatos de 50-60 ml/kg, debe de ser administrado de  1/4 a 1/3 del volumen de shock en bolo rápidamente en menos de 20 minutos. Una vez administrado el volumen de shock, se debe evaluar al paciente para determinar si más bolos son necesarios.

Seguido de la corrección de déficits de líquido intravascular, se determina si el paciente se beneficiará o no de la rehidratación por un periodo más largo de tiempo, como las siguientes 6 a 24 horas.

La terapia de fluidos de mantenimiento está indicada para paciente que no están comiendo o bebiendo, pero no tienen pérdidas continuas de líquidos.

Tipos de soluciones cristaloides

Las soluciones cristaloides consisten principalmente en agua y en una base de sodio o glucosa, con adición de electrolitos o  buffers. Tienen acción principalmente en los compartimentos intersticial e intracelular.

Se puede categorizar como de resucitación, reposición  y mantenimiento, así como hipotónicos, isotónicos e hipertónicos.

La principal diferencia entre los fluidos de mantenimiento y reposición es la concentración de electrolitos.

Cristaloides isotónicos

Los cristaloides isotónicos son las soluciones electrolíticas equilibradas (pe Hartmann, Normosol-R) y soluciones de salina al 0.9%, llamadas soluciones equilibradas o fisiológicas debido a que su composición química se asemeja al del LEC (Imagen 1).

La osmolalidad normal del plasma en perros es de apróximadamente 290-310 mOsm/L y 311-322 mOSm/L en gatos, mientras que la osmolalidad de un cristaloide isotónico de reposición se encuentra en un rango de 270-310 mOsm/L. Ya que los fluidos de reposición son relativamente isotónicos al LEC, se utilizan con el propósito de reemplazar los líquidos y electrolitos perdidos.

Los cristaloides isotónicos poli-iónicos como el lactato de Ringer (Hartmann) o el Plasmalyte 148, pueden ser utilizados tanto como de reposición como de mantenimiento.

Los cristaloides isotónicos son los menos caros y comúnmente utilizados como primera opción en pacientes que requieren resucitación intravenosa de fluídos. Están indicados para la rápida reposición de electrolitos  y volumen intravascular. Son utilizados en condiciones como choque hipovolémico asociado con hemorragia aguda o pérdida de volumen asociado a vómitos y diarreas.

Los isotónicos cristaloides de resucitación más comunes son solución  de Lactato de Ringer, Plasma Lyte, Normosol-T y solución salina al 0.9%. Los prmeros tres contienen un buffer (lactato, acetato y gluconato respectivamente)  que ayuda a mantener el pH fisiológico.

Cristaloides hipotónicos

Los cristaloides de mantenimiento como la salina al 0.45% contiene aproximadamente la mitad de concentración de cloruro y sodio de los cristaloides de resucitación, por esta razón son hipotónicos en el paciente normal.

Su uso es para pacientes que no tienen pérdidas continuas más que las pérdidas esperadas sensibles (vía orina y heces) e insensibles (vía evaporación en la piel y respiración). No contienen electrolitos por tanto, no son capaces de mantener la ingesta normal.

La dextrosa al 5% en agua es considerada también hipotónica, ya que no contiene sodio para producir osmolalidad. El uso de la dextrosa en la solución sirve para prevenir hemólisis o daño endotelial vascular, pero una vez administrada se metaboliza en CO₂ y agua, por esta razón su uso es únicamente para cubrir déficits de agua libre.

Los cristaloides hipotónicos se distribuyen en todo los compartimentos tanto extracelular e intracelular. Debido al mayor volumen de distribución que los isotónicos y al contenido de agua libre, las soluciones hipotónicas son la opción más segura en el tratamiento de pacientes que tienen una capacidad disminuida para excretar el sodio o toleran un volumen intravascular aumentado, como es el caso de enfermedad renal crónica o enfermedad cardíaca).

Los cristaloides hipotónicos nunca deben ser administrados en bolos, ya que pueden causar cambios rápidos y peligrosos en la concentración sérica de sodio y osmolalidad sérica. Debido a que no permanecen en el espacio intravascular, no tienen efecto significativo en la expansión del volumen vascular, no deben ser utilizados para la resucitación del volumen vascular.

Cristaloides hipertónicos

Es una solución de cloruro de sodio con una osmolalidad mayor que la del paciente, es usada para la expansión rápida de volumen intravascular debido a que atrae líquido principalmente del espacio intersticial. Con la administración de pequeños bolos puede causar una expansión de volumen 3-5 veces del volumen administrado.

Es administrado tanto a concentraciones al 3% (osmolalidad 1026 mOsm/L) o al 7.5% (osmolalidad 2565 mOs/L). Existen concentraciones mayores (23.4%, 20%, 17.5%) que pueden ser utilizadas pero deben ser diluidas en soluciones isotónicas. La dosis en la resucitación del volumen intravascular es de 3-5 ml sobre 20 minutos.

La duración de su acción es corta (<30 minutos) debido a la redistribución de electrolitos a través del espacio extracelular. Por esta razón será necesario agregar volúmenes adicionales de isotónicos o coloides para estabilizar al paciente hipovolémico.

Además de sus efectos de expansión de volumen vascular, la salina hipertónica tiene efectos beneficiosos en el sistema vascular, inmunomodulatorio y mejoramiento en la perfusión cerebral en el paciente con trauma encefálico.

Terapia de resucitación con soluciones cristaloides

Un aspecto importante en la fluidoterapia de resucitación es la evaluación de los requerimientos de líquidos del paciente, entendiendo que estos requerimientos son dinámicos y pueden estar cambiando frecuentemente. Lo anterior dicho para descartar esas teorías donde dice que “una dosis es adecuada para todos” dicho más por conveniencia o por lineamientos prestablecidos, sobre todo en el paciente crítico “una dosis no es adecuada para todos”. Todo paciente bajo fluidoterapia debería ser evaluado de manera frecuente mediante examen físico general, medición en la producción de orina, reevaluar el estado electrolítico y la concentración de lactato.

Información documentada indica que los pacientes hipovolémicos parecen responder mucho mejor a los bolos de soluciones cristaloides que los pacientes euvolémicos.

Basado también en gran cantidad de información disponible, las soluciones cristaloides parecen ser la primera opción de fluidos de resucitación en la mayoría de pacientes en estado de shock no cardiogénico. Los datos también arrojan que existen mejores resultados con la administración de soluciones cristaloides comparada con los coloides sintéticos en el paciente hipovolémico.

Terapia de reposición y mantenimiento de fluidos

Después de la corrección de la hipovolemia, las soluciones cristaloides pueden estar indicadas para la reposición de líquidos por deshidratación y pérdidas así como la terapia de mantenimiento.

Para calcular el volumen requerido en la deshidratación se utiliza la fórmula:

Peso corporal (kg) x % deshidratación x 1000 = lts que hay que reponer

Los requerimientos de fluídos de mantenimiento varían de acuerdo a la edad, tamaño y condición corporal del animal, pero un estimado de 2-4 ml/kg/hr puede ser usado inicialmente. En el caso de perros pequeños de menos de 2 kg de peso o gigantes con peso >50 kg pueden beneficiarse del área de superficie corporal para calcualr los requerimientos diarios de líquidos usando: Peso corporal (kg)^0.75 x 70.

Todo déficit de líquido debe ser incorporado a la terapia de mantenimiento para instaurarse de 6-24 horas en pacientes estables. Las pérdidas activas pueden ser cuantificadas (pe. Pesando los vómitos y/o diarreas), aunque es un cálculo aproximado. Una manera como se puede estimar es calculando 2-4 ml/kg por episodio de vómito o diarrea. Las pérdidas calculadas también deben ser agregadas a los líquidos de reposición y mantenimiento.

Puntos importantes: ¿Qué cristaloide y cuanto usar?

En modelos experimentales y humanos, han mostrado que infusiones de moderadas a grandes volúmenes de solución salina al 0.9% puede causar acidosis metabólica  hiperclorémica. . El uso de la solución salina isotónica en la resucitación de fluidos en perros con distensión vólvulo gástrica resultó en empeoramiento de la acidosis metabólica. En pacientes sanos que se sometieron a cirugía ortopédica con terapia de mantenimiento de salina al 0.9% no mostraton desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica.

En gatos con obstrucción uretral, se encontró que la resucitacón de fluídos con solución balanceada compara a la salina 0.9% aumentó significativamente el pH de la sangre y el bicarbonato, pero no hubo efectos importantes de los niveles de potasio en sangre (por ello sigue siendo mejor opción utilizar las soluciones balanceadas).

Estos estudios soportan que el uso de soluciones balanceadas son los fluidos de elección para los pacientes de pequeñas especies.

Sobre la cantidad de fluido, se ha introducido el concepto de terapia de fluidos dirigido a metas temprana, con la intención de disminuir el daño orgánico secundario a la hipotensión; pero esto ha resultado en sobrecarga de fluidos y balance positivo de fluidos, con un aumento en la mortalidad de perros enfermos.

Por ello, siemrpe es importante considerar la reanimación de liquidos de los pacientes de acuerdo a un enfoque individualizado de la fisiología.

Basado en evidencia recientemente en humanos, las pequeñas especies de pueden beneficiar del uso temprano de vasopresores en vez de la aplicación de bolos seguidos de fluídos cuando los pacientes no están respondiendo.

Complicaciones en la terapia con soluciones cristaloides

La respuesta del organismos de los mamíferos ante una enfermedad severa es conservar el agua y el sodio, la administración médica en exceso de agua (solución hipotónica) o sodio (solución isotónica) trae complicaciones.

Las complicaciones asociadas al uso de cristaloides incluyen sobre carga de fluidos y complicaciones asociadas como falla cardiaca, edema pulmonar, signos neurológicos inmediatos o tardíos debido a los cambios rápidos en la concentración de sodio sérica y otras alteraciones ácido base y electrolíticas.

El balance positivo de fluidos puede resultar en microcirculación dañada y disfunción orgánica, en el caso del paciente crítico animal, la principal preocupación es la disfunción renal, gastrointestinal y de los pulmones.

El uso prolongado de cristaloides isotónicos puede predisponer en esos pacientes hipocalemia o hipernatremia, debido a que contienen menos potasio y más sodio del que pueden excretar. Así los pacientes con función renal normal no suelen hacerse hipernatrémicos. Los pacientes con disminución en la ingesta o pérdidas continuas de potasio pueden sufrir hipocalemia, ya que los riñones no están reteniendo eficazmente el potasio. Por esta razón los líquidos de reposición deben ser suplementados con potasio si se administran por largos periodos de tiempo.

El uso prolongado de soluciones isotónicas como mantenimiento de líquidos, provee ingredientes como sal, cloruro y retención de agua para predisponer a una sobrecarga de fluidos.  Ya que la cantidad de sal y cloruro excede los requerimientos basales, se necesita de mayor aclaramiento vía renal para mantener un equilibrio agua-sodio y la homeostasis. La sobrecarga de fluidos es común en el paciente enfermo a menudo debido a un daño en la excreción renal de sodio y agua por causas fisiológicas (respuesta al estrés por la enfermedad) o patológica (daño renal agudo).  La inmovilidad y el incremento en la permeabilidad capilar con la inflamación predispone más a causar edema. Hay evidencia reportada que la causa principal de la sobrecarga de fluidos es iatrogénica independiente de la enfermedad subyacente. Los efectos relacionados con sobrecarga de fluidos llevan a empeoramiento de los resultados ya que indcen balance de líquidos positiva con aumento de agua en pulmones, daño en el intercambio gaseoso pulmonar, disminución en la oxigenación tisular e incremento en las infecciones quirúrgicas.